Малоінвазивні операції
Саме слово «інвазія» означає «втручання». Концепція малоінвазивної хірургії — коли операцію виконують мінімальним втручанням в організм людини. Це таке саме оперативне втручання, лише з меншим пошкодженням тканин.
Наприклад, класичну операцію з видалення жовчного міхура (холецистектомія) раніше виконували лапаротомією — великим розрізом (приблизно 30–35 см) передньої черевної стінки. Сьогодні скрізь у світі цю операцію виконують лапароскопічно. Тобто замість розрізу на передній черевній стінці роблять чотири проколи, від 1 до 10 мм завдовжки.
За допомогою відеоендоскопічної техніки інструменти вводять у живіт і виконують оперативне втручання. Це суттєво зменшує травму людини під час операції, об'єм крововтрати, больовий синдром після операції і має суттєво кращий косметичний результат.
Є й інші види малоінвазивних операцій, які виконують узагалі без розрізу. Скажімо, 50 років тому операції при ішемічній хворобі серця, яка призводить до інфарктів, виконували стернотомією — величезним розрізом передньої грудної стінки з розсіканням кістки. Так діставалися до серця та вшивали судини для покращення кровопостачання. Сьогодні цю операцію здебільшого замінили стентуванням. Це коли взагалі не виконують розрізів, а просто роблять голкою прокол судини. У судину заходять спеціальним катетером, який підводять до серця і за допомогою нього вставляють у серце пружинки, що розширюють судини і покращують кровопостачання.
Уже взагалі не залишилося напрямків медицини, де не застосовують малоінвазивної хірургії. Це тренд XXI століття, який почав розвиватися у XX.
Видалення шлунка, жовчного міхура, апендикса, матки, товстої кишки, частини якихось інших органів, підшлункової залози, печінки — усе це сьогодні виконують малоінвазивними операціями.
Якщо говоримо про черевну порожнину, це називається лапароскопія. Коли оперують у грудній порожнині чи легенях — це торакоскопія.
На головному мозку теж навчилися оперувати малоінвазивно, і якщо раніше, щоб там зробити операцію, робили трепанацію черепа, то зараз достатньо невеликого проколу кістки. Просвердлюється невеличкий отвір, через який за допомогою УЗД-контролю голкою потрапляють у потрібне місце мозку і, наприклад, відкачують рідину.
У судинній хірургії раніше всі операції були тільки відкриті. Особливо при венозній патології, при варикозі виконували травматичні операції, коли на нозі робили 15–30 розрізів, щоб видалити ці вени. Нині все це роблять також проколами, через які заходять лазером і спалюють вену.
Які бувають види малоінвазивних операцій
Малоінвазивні операції поділяються на ті, які роблять:
-
через невеличкі розрізи (лапароскопія, торакоскопія);
-
через проколи без розрізів (при судинній патології, патології артерій, вен розрізів не виконують, лише проколи, через які заводять спеціальні катетери й інструменти);
-
без розрізів, а через природні отвори.
Наприклад, якщо є камінці в жовчних протоках, то раніше, щоб їх прибрати, виконували велику операцію, розрізали передню черевну стінку. Зараз цю операцію можна виконати без розрізу через рот. Гастроскопом заводять спеціальний інструмент, яким дістають камінці, і зовнішніх розрізів у людини взагалі нема.
В урології так само. Щоб дістати камінь, раніше потрібно було робити розрізи, добиратися до нирки, розрізати її і діставати камінь. Сьогодні є літотрипсія — через сечовидільний канал, уретру заходять у порожнину сечового міхура, потім підіймаються в нирки і за допомогою ультразвуку чи лазера камені дроблять у пісок.
Останній тренд у малоінвазивній хірургії — операції за допомогою робота. Цю операцію так само робить хірург, але він безпосередньо не стоїть за операційним столом, а управляє консоллю, як ігровою приставкою. Маніпулятори, які є в тілі людини, тримає робот. Це дає змогу виконувати точніші рухи й нівелювати похибку. В Україні є чотири лікарні, де працюють такі роботи, — у Бучі, Дніпрі, Вінниці та Львові.
Наскільки швидше пацієнт реабілітується після малоінвазивної операції
Є процедури, після яких реабілітація не відрізняється. Якщо говоримо про видалення апендикса лапароскопічно і через великий розріз, то, швидше за все, критичної різниці в післяопераційному періоді не буде. Але є процедури, після яких різниця колосальна. Після відкритого видалення каменів у нирках пацієнту треба перебувати у стаціонарі до тижня, а після літотрипсії він може того самого або наступного дня йти додому і вже через день виходити на роботу.
Чи домінує малоінвазивна хірургія над традиційною
Малоінвазивна хірургія почала витісняти традиційну років 30 тому. Нині в усіх протоколах домінує саме малоінвазивна хірургія. Країни, які мають страхову систему медицини, інвестують багато коштів у розвиток малоінвазивної хірургії. Бо якщо після класичної операції пацієнт може відновлюватися два тижні, то після малоінвазивної — умовно два дні, що впливає на його працездатність. Тобто страхова компанія не мусить оплачувати людині лікарняний.
Малоінвазивні операції в Україні
У нас малоінвазивна хірургія стрімко розвивається, але здебільшого на ентузіазмі окремих лікарів. Держава не зацікавлена в таких операціях.
Залишаються певні районні лікарні, де немає обладнання для малоінвазивних втручань, немає навчених спеціалістів і рівень доходів пацієнтів не дозволяє їм пересуватися між містами й шукати лікування в іншому місці.
В Україні ще немає належного поширення всіх малоінвазивних методик. Хоча важко назвати якусь малоінвазивну процедуру у світі, яку не можна виконати й отримати в Україні.
Наскільки малоінвазивні операції дорожчі за традиційні
Вони можуть коштувати дорожче, якщо використовують дорогі витратні матеріали. І ця різниця може бути і в 100 000 грн.
Малоінвазивні інструменти часто є одноразовими, і їх має хтось закуповувати: чи страхові компанії, чи держава, чи безпосередньо пацієнт.
Існує навіть поняття low cost малоінвазивної хірургії — коли одноразові витратні матеріали замінюють або багаторазовими інструментами, або застосовують спрощену методику, яка не вимагає застосування дорогих витратників. Такий підхід застосовують в Індії, Африці, країнах, що розвиваються, де немає можливості покривати видатки.
Які ризики й недоліки малоінвазивної хірургії
Десь 20 років тому було багато протипоказів до малоінвазивних втручань. Наприклад, якщо в людини вже була операція на черевній порожнині і там є рубці, вважали, що повторну операцію можна робити тільки відкритим шляхом. Якщо в людини був виражений запальний або онкопроцес, теж вважали, що лише відкрита хірургія має бути. Тепер зросла майстерність спеціалістів і можна говорити про те, що рамок для малоінвазивної хірургії немає.
Щодо недоліків, то я виділив би:
-
дороге обладнання;
-
специфічні ускладнення.
Наприклад, під час лапароскопічної операції на черевній порожнині ми накачуємо її газом — і з цим пов'язана певна кількість ускладнень. Цей газ може всмоктуватися в кров і, якщо говорити простими словами, окислювати її, що може мати негативні наслідки для пацієнта після операції.
Якщо брати загалом, то кількість ускладнень після й під час малоінвазивних процедур набагато нижча, ніж після відкритих.
Чи підходить малоінвазивна хірургія тим, кому треба видалити відразу кілька органів
Зараз такі операції теж виконують малоінвазивним шляхом, але тут має значення майстерність операційної бригади. Тому такі операції рекомендують виконувати саме у великих мультидисциплінарних центрах — там, де їх роблять не раз на рік, а хоча б раз на тиждень.
Коли краща класична операція
У нас підхід фактично у всіх напрямках звівся до простого алгоритму: коли вибираємо операцію, передусім розглядаємо малоінвазивну процедуру. Якщо в людини виявляють протипокази до малоінвазивної хірургії, ми разом з пацієнтом ухвалюємо рішення про відкриту операцію.
Наприклад, у людини вже було п'ять операцій на черевній порожнині, потрібно робити шосту. Лапароскопічним шляхом втручання триватиме шість годин, а відкритим — три. Ми разом з анестезіологами оцінюємо, що для пацієнта більш небажано: довге перебування під наркозом чи розріз.
За статистикою, у загальній хірургії кількість відкритих операцій зараз складає приблизно 5–10 %. 90 % виконують малоінвазивним шляхом.
Є міф, що під час розрізу лікар бачить більше нюансів, ніж під час малоінвазивного втручання. Ми досі боремося з цим міфом. Людям важко сприймати щось нове. Коли малоінвазивна хірургія тільки почала розвиватися, були лікарі, які досконало володіли методами відкритих операцій. І виявилося, що все, що вони вчили й удосконалювали 30 років, уже не актуальне й потрібно освоювати нові методики. Тож молоді лікарі, які прагнули впроваджувати нові методики, стикалися зі спротивом старших колег. Тому причина цього міфу — у конфлікті поколінь.
Як підготуватися до малоінвазивної операції
Підготовка має починатися з консультації хірурга. Якщо лікар під час консультації говорить про можливі ускладнення, це означає, що він зацікавлений у лікуванні пацієнта.
Ми живемо в реаліях, де лікарі мають фінансові стосунки з пацієнтами, неважливо в якому форматі: платить сам пацієнт чи за нього сплачує держава. У будь-якому випадку лікар заробляє на цій хірургічній процедурі.
Іноді така схема призводить до того, що деякі лікарі озвучують пацієнтам хибні показання до операцій. І коли лікар обіцяє пацієнту, що все мине гладко, без ускладнень, то це неправда, тому що після будь-якої операції можливі ускладнення. Але якщо лікар готовий до цих ускладнень і говорить про них пацієнту, усьому можна запобігти або вчасно ліквідувати. Тобто якщо ви з лікарем з його ініціативи на консультації проговорили ускладнення, цьому лікарю можна довіряти.
Але якщо маєте сумніви щодо діагнозу або кваліфікації лікаря, то зараз в Україні є надлишок лікарів. І медицина в нас доступна, не треба чекати на консультацію спеціаліста пів року, як у Британії чи Німеччині.
Іноді потрібно вибирати лікаря інтуїтивно, за тим, як він спілкувався з вами, що пропонував, які відгуки про нього. Якщо лікар погано реагує на те, що ви хочете перевірити його думку в іншого спеціаліста, це теж може бути червоним прапорцем.
Підготовка до малоінвазивних операцій мало чим відрізняється від підготовки до відкритого втручання. Якщо видаляємо шлунок, неважливо як, так само потрібно зробити гастроскопію, біопсію.
Обов'язково за декілька днів до операції потрібно проконсультуватися з анестезіологом. Бо можуть бути правильні покази до оперативного втручання, метод операції, але не враховані нюанси серцевої чи легеневої патології — і наркоз для цієї конкретної людини може бути травматичніший, ніж сама операція.